Ovvero pazienti sempre più dolcemente complicati
C’è un curioso punto di instabilità terminologica nel vocabolario medico, rappresentato dalla definizione del fenomeno di compresenza di patologie diverse in uno stesso individuo o, più precisamente, il fenomeno per cui un paziente, per lo più nella popolazione anziana e che è in cura per una patologia generalmente cronica, presenta anche un’altra o più malattie non direttamente causate dalla prima.
Questa instabilità sta nella coesistenza delle parole comorbidità, comorbilità e comorbosità, usate dagli specialisti in maniera intercambiabile senza che esista sostanziale differenza tra di esse.
Se dal punto di vista linguistico si tratta di una divertente forma di convivenza – derivata per lo più dalla necessità di tradurre la parola inglese morbidity – il punto sta nel ruolo che questa parola ricopre all’interno del panorama medico.
È infatti sempre più evidente nella comunità medica quanto vi sia la forte e diffusa impressione di avere a che fare con una popolazione sempre più complessa e più comorbida. Questo fatto è in realtà comprovato con dati oggettivi, come studi di popolazione e revisioni sistematiche tra cui un recente studio pubblicato nel 2024 dal titolo “Population-Based Trends in Complexity of Hospital Inpatients” (Naik H. et al.).
Vi si afferma che i pazienti ospedalieri sono effettivamente diventati mediamente più complicati, se si prendono in esame parametri come le caratteristiche del paziente al momento del ricovero (ad esempio, età avanzata, multimorbilità, politerapia, ricovero recente), le caratteristiche del ricovero (ad esempio, ricovero attraverso il dipartimento di emergenza, problemi medici acuti multipli, uso di cure intensive, durata prolungata della degenza, eventi avversi in ospedale, morte in ospedale) e gli esiti a 30 giorni dalla dimissione ospedaliera (ad esempio, riammissione non pianificata, mortalità per tutte le cause).
Negli ultimi 15 anni, il paziente medio ricoverato in ospedale ha circa 3 anni in più, ha il doppio delle probabilità di soffrire di malattie renali, il 70% in più di diabete, assume un maggior numero di farmaci e ha molte più probabilità di essere ricoverato al Pronto soccorso.
Ma questo è determinato dall’invecchiamento generale del paziente, dalla maggiore attenzione del mondo medico nella presa in carico del paziente a 360 gradi, dalle nuove scoperte in ambito diagnostico o da mutamenti di altri fattori? Forse, anche in questo caso, un po’ dall’insieme di tutti questi, in un crogiolo di fattori condizionanti che ha reso l’uomo stesso sempre più un “crogiolo” ovvero un insieme eterogeneo di malattie concomitanti.
O comorbidità, per sceglierne una.
Farmaci anticoagulanti, antiaggreganti, antipertensivi e antidiabetici, terapie ipolipemizzanti e trattamenti per lo scompenso cardiaco, approcci per la preservazione del funzionamento renale, terapie inalatorie per asma e BPCO, reumatologiche, terapia anti-dolore et al.
Secondo i dati passi d’argento (il sistema di sorveglianza dedicato alla popolazione anziana) condivisi dall’osservatorio dell’Istat e riferiti al biennio 2022-2023, il 59% degli ultra 65enni riferisce che, nel corso della vita, un medico gli ha diagnosticato una o più patologie tra le seguenti: insufficienza renale, bronchite cronica, enfisema, insufficienza respiratoria, asma bronchiale, ictus o ischemia cerebrale, diabete, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o malattia delle coronarie, altre malattie del cuore, tumori (comprese leucemie e linfomi), malattie croniche del fegato o cirrosi.
La condizione di policronicità, cioè la compresenza di due o più patologie croniche (fra quelle indagate), riguarda poi 1 ultra 65enne su 4, mentre è sostanzialmente ininfluente la variazione per regione o le differenze di genere.
Entrando più nello specifico, sempre l’Istat fornisce dati interessanti affermando come almeno il 31% della popolazione italiana (quasi 1 persona su 3) soffra di ipertensione, quasi il 6% di diabete con una prevalenza di 1 persona su 18 che diventa 1 su 6 se consideriamo la popolazione ultra 65enne, il 15-20% soffra di almeno una forma di allergia e una prevalenza stimata del 6,6% di persone che soffrono d’asma (di questi, il 10% in forma grave).
Certo, interpretare i dati è sempre un discorso complesso, ma è evidente come in generale, nella popolazione generale, oggi facciamo fronte a situazioni patologiche croniche che portano i pazienti, sempre più, a essere insiemi complessi di più patologie.
Questo comporta due ragionamenti distinti in ambito medico: da una parte, lo specialista deve tenere conto di situazioni cliniche più ampie al di fuori della patologia che sta trattando, motivo per cui, portando un esempio, il cardiologo che ha in cura un paziente per scompenso cardiaco deve necessariamente confrontarsi con il diabetologo che segue lo stesso paziente per il diabete e il nefrologo per l’insufficienza renale.
È quindi fondamentale avere una presa in carico globale dei soggetti, in modo da ridurre il rischio di andare incontro a eventi avversi, recidive, riospedalizzazioni e mortalità.
Dall’altra, viene messa l’attenzione del mondo medico-scientifico verso una necessità di approccio che richiede sempre più attenzione: lavorare sul paziente non solo per gestire un evento acuto ma anche, e soprattutto, per impedire che si arrivi a quell’evento.
«Sai come funziona la medicina in Cina?
Quattro volte all’anno tutta la famiglia va dal medico e lui li cura. Vale a dire: cerca nelle persone in buona salute i punti deboli che potrebbero diventare poi malattie. Fa un po’ di agopuntura, gli dà delle erbe, corregge la dieta, riequilibra l’organismo. Poi lo pagano e se ne vanno. Per loro questa è medicina: impedire che uno si ammali.
Invece, se qualcuno si ammala, allora è il medico che va da lui per curarlo, e per quella visita non viene pagato. Perché non è medicina, per loro. Per loro curare la malattia quando c’è già è come mettersi a fabbricare armi subito dopo aver dichiarato guerra oppure scavare un pozzo quando si ha sete: bisognava pensarci prima» (dal film La Crisi!, 1992).
Negli ultimi anni c’è stata una sempre crescente attenzione nei confronti del trattamento interventistico degli eventi acuti. In cardiologia, per esempio, l’attenzione alla gestione delle sindromi coronariche acute (SCA) ha favorito un netto beneficio in termini di prognosi dei pazienti colpiti da tali patologie.
Al contrario, invece, la cura nei confronti delle immediate fasi post-SCA non ha seguito la stessa evoluzione. Quindi, se in fase intra-ospedaliera la mortalità in Italia è stata nel corso degli anni molto ridotta, questo non è avvenuto con la stessa progressione sulla mortalità a un anno dall’evento e, in generale, nella fase post-acuta.
È dunque bene specificare con attenzione il significato del termine prevenzione nell’approccio medico al paziente.
Si parla di prevenzione primaria quando si identificano tutte le strategie come le modificazioni dello stile di vita (cessazione del fumo, dieta, attività fisica) per ridurre il rischio di andare incontro a una patologia.
Con prevenzione secondaria, invece, si fa riferimento alla gestione di una patologia conclamata per impedire che essa comporti eventi acuti, danni d’organo o altro. Infine, con prevenzione terziaria si intendono le strategie attuate post-evento in una patologia, per impedire che vi siano ulteriori riacutizzazioni, recidive, o per contrastarne gli esiti e la mortalità.
In un contesto dove il paziente medio è sempre più complesso, politrattato, comorbido, spesso anziano e fragile e con molteplici fattori di rischio, è sempre più evidente che non basti più affidarsi a un approccio iperspecialistico che si prenda carico del paziente quando giunge in ospedale, ma che sappia prendersi carico di tutte le sue patologie, per gestire ed evitare il più possibile l’evento acuto o ulteriori nuovi eventi.
In un mondo contemporaneo dove l’uomo è sempre più crogiolo dei mali, dove la popolazione occidentale è sempre più anziana, dove la solitudine regna sovrana e le necessità assistenziali si fanno e faranno sempre più impattanti, l’approccio medico in ottica preventiva può e deve diventare la linea d’azione migliore per garantire una stabile qualità della vita di un paziente medio sempre più complesso e bisognoso, e deve coinvolgere tutti gli specialisti spostando il punto focale della cura medica: non solo la gestione della patologia acuta, ma la prevenzione della stessa.